Paso No. 5 EVALUACIÓN E INFORME PSICODIAGNÓSTICO
Nombre: Carlos Bermúdez
Lugar y Fecha de nacimiento: Bogotá
Edad: 35 años
Número de Sesiones: 15
Fechas: Junio - Julio
Psicólogas:Ana Yancy Castellanos, Marisol Yomary Fernández Ávila, Sandra Marcela Otálora, Ana Claudia Pacheco Castañeda.
Fecha de elaboración del informe: 10 de junio de 2014
Motivo de Consulta:
El paciente ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento. Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello.
Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba). Se menciona derroche y problemas judiciales.
Naturaleza e historia del problema:
Paciente que niega en todo momento padecer enfermedad, considera injustificado el internamiento. Solo reconoce mayor actividad de lo habitual (incremento del gasto y frecuencia de visitas a clubes de prostitución).Insulta, desafía y amenaza. Es Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia. Tiene baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto y es reservado, rascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites. Con actitudes agresivas, con el entorno familiar, laboral, clubes, etc. Los familiares manifiestan problemas de alcoholismo, drogadicción y promiscuidad.
El padre describe la enfermedad de su hijo diciendo que: “ha dejado el alcohol, pero se ha metido en otras adicciones (cannabis, prostitutas, etc.).
De acuerdo a los antecedentes personales, los padres de Carlos Bermúdez, manifiestan que él es producto de un embarazo deseado y planeado. Parto con sufrimiento fetal. Nació en un ambiente normal.
Tuvo una infancia feliz. Buen rendimiento académico, hasta la secundaria. En la adolescencia comenzó a tener un carácter difícil y a desconfiar de los demás, sin ningún motivo aparente. Tuvo mucha rivalidad con su hermano menor.
Al entrar a la universidad, tuvo épocas de inasistencias irresponsables a clases. Abandona estudios en tercer año de derecho.
Labora como empleado en departamento de archivo en una entidad pública.
Tiene constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina.
Se menciona tres relaciones de pareja, de cierta duración (3-6 años). Rupturas decididas por ellas y tras las cuales pasa periodos de tristeza y marcado retraimiento.
Motivadas por problemas en la convivencia (sobre todo la segunda y tercera, por consumo de tóxicos).
Tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas.
No tiene amigos y le ha costado trabajo adaptarse a la ciudad en donde vive.
El paciente sufrió un accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas). Fumador de 20 cigarrillos diarios.
Consume alcohol desde adolescencia, que se incrementa al entrar a la universidad. Consumo habitual de haschis y de cannabis, paralelo al alcohol.
El argumenta que ha probado todas las drogas que existen, por probarlas. Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico.
Contacto con psiquiatra privado en el 2.005.
Características depresivas, después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside.
Dentro de los antecedentes familiares hay dos primos hermanos gemelos con Esquizofrenia.
Carlos Bermúdez argumenta que él tuvo una Revelación Divina; en donde sintió una especie de iluminación. Por lo tanto, él se considera la reencarnación de Cristo y deberá juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo.
Se debe aclarar, que dos o tres días antes de que fuera internado, había consumido haschis.
Procedimientos:
Entrevista individual para conocer cómo se siente el paciente, explorar a profundidad como ha sido su vida desde su infancia hasta la edad actual. Se establece un Rapport que permite establecer confianza hacia las psicólogas. La entrevista permite dar una primera idea de cómo se siente el paciente. Hay sentimientos de frustración.
Se realiza una entrevista a nivel de los miembros en primer grado de consanguinidad, con el propósito de obtener información de la familia. La reunión con los miembros de la familia permite establecer que en ellos imperan sentimientos de dolor por el trastorno que sufre Carlos.
Una vez obtenida información de forma individual se lleva a cabo una entrevista grupal, en la que participan Carlos y su grupo familiar. Hay rechazo por parte de Carlos a los comentarios realizados por sus familiares. Él tiene justificación para su comportamiento.
Como parte de los procedimientos, al paciente se le efectúan las siguientes pruebas:
*Cuestionario Clínico Multiaxial de Millón III (MCMI-III). (Millon, 1994; Millon et al., 1997): Se caracteriza por recoger información acerca de trastornos de la personalidad y trastornos clínicos. Se usa en la planificación del tratamiento y la psicoterapia, El perfil de las puntuaciones de las escalas del MCMI-II puede servir para identificar qué grupo de personas con dificultades emocionales y personales puede requerir una evaluación más intensa o atención profesional. Se compone de 175 ítems con respuestas de verdadero o falso. Evalúa escalas de la personalidad, personalidad grave, síndromes clínicos o síntomas graves. Se desarrolla en20 o 30 minutos. Las escalas son las siguientes: Ansiedad, somatomorfe, hipomanía, distimia, abuso de alcohol, abuso de sustancias, trastorno postraumático, trastorno de pensamiento, depresión mayor, trastorno delirante.
*Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (I.P.D.E) (Loranger, Susman, Oldham y Russakoff, 1987
Este instrumento está organizado de manera que pueda proporcionar una medida objetiva entre la entrevista clínica y una la evaluación objetiva de la prueba. Consta de una serie de preguntas acerca de los siguientes ítems: Trabajo, Yo, Relaciones interpersonales, Afectos, Prueba de Realidad y Control de Impulsos. Cada ítem inicia con preguntas abiertas que le dan la posibilidad al paciente de hablar del tema tanto como lo desee. Las respuestas dadas otorgan al profesional la base para juzgar un significado clínico a las preguntas efectuadas. Su propósito es identificar rasgos o conductas relevantes para la evaluación de los criterios de trastornos de la personalidad según los sistemas de clasificación CIE-10 y DSM-IV.
*Registro Observacional: Se pueden realizar grabaciones en vídeo o audio del paciente donde pueda analizarse detalladamente su lenguaje, sus movimientos, su comportamiento en determinadas situaciones. la observación puede revisarse varias veces y así encontrar aspectos que tal vez hayan pasado desapercibidos inicialmente.
Obtenidos los resultados de las entrevistas y las pruebas realizadas, se va a trabajar el caso de Carlos con las siguientes terapias:
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
El objetivo básico de ACT, pues, consiste en el desarrollo de la aceptación psicológica, es decir, el estar dispuesto a entrar en contacto con la estimulación aversiva, por esto el ACT trata de manejar los pensamientos, sensaciones, recuerdos, y socializar que son eso y no objetos o barreras físicas, fomentando una toma de perspectiva o distancia con respecto a ellos.
Para explicar lo anterior, se debe tomar metáforas, ejemplos, ejercicios fáciles de entender para que se entienda de la mejor manera.
Terapia Cognitiva Conductual TCC (Beck).
Se enfoca principalmente a los síntomas y a las cogniciones, es una forma de entender cómo se piensa acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que los rodea. Esta Terapia ayuda a cambiar la forma de pensar (cognitivo) y cómo actuar (conductual) y estos cambios le ayuda a sentirse mejor, en cuanto a la depresión y ansiedad.
Es importante familiarizarse completamente con la vida total del paciente, educando de tal forma en las relaciones interpersonales, para ello se emplea la representación de papeles, la imaginación y el revivir las experiencias infantiles, es allí donde se puede detectar la información más importante y disminuir los sentimientos negativos.
Terapia en Grupos de Autoayuda.
Esta es una excelente opción para mejorar las relaciones sociales y el problema del abuso de sustancias (Drogas, cannabis, hachís, alcohol).
Terapia conductual familiar
Centrada en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares, incluyen técnicas como el análisis funcional, asignación de tareas, el control estimular, contrato conductual, el manejo de habilidades de comunicación y solución de problemas.
Observaciones Comportamentales:
El paciente se muestra consciente, orientado, colabora parcialmente con cada una de las actividades. Su aspecto es adecuado.
Ansiedad flotante-intensa. Hipertonía objetiva. Irritabilidad.
Resultados y discusión: El paciente presenta un cuadro de trastorno de la personalidad esquizotípico. Tiene problemas de convivencia, es desconfiado, tiene un déficit social e interpersonal, falta de deseo de relacionarse, distanciamiento persistente, hay distorsión perceptiva. No se adapta a los cambios. Es intransigente, tiene baja tolerancia a la frustración.
Funcionamiento Cognitivo: Pensamiento ideo fugitivo. Distendido. Presencia de ideación megalomanía parcialmente estructurada. Juicio, realidad y razonamiento no conservados. No hay conciencia de la enfermedad.
Funcionamiento Emocional: Ansiedad flotante-intensa. Hipertonía objetiva. Hay sentimientos de frustración, rascibilidad e irritabilidad, conductas agresivas con diferentes entornos. Hay sentimientos de celos por su hermano. Se siente rechazado por la familia. Infelicidad, no controla su vida.
Impresiones y recomendaciones: El paciente debe estar bajo observación médica. Debe ser internado en un centro de rehabilitación. Se recomienda tres veces por semana terapia individual y de grupo.
Firma del Psicólogo: Ana Yancy Castellanos, Marisol Yomary Fernández Ávila, Sandra Marcela Otálora, Ana Claudia Pacheco Castañeda.
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